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また、印の部分は必須項目ですので、必ずご記入下さい。
【ご連絡先】 ※開催の有無等、重要事項をご連絡しますので必ず終日連絡を取れるものをご記入下さい
代表者名 (漢字)
(フリガナ)
男 
メールアドレス
携帯電話
【ご利用状況】  
宿泊ホテル
送迎 希望する  希望しない
お迎え場所 ※送迎を希望する場合のみご記入下さい
参加人数 名 ※代表者含む
ご利用日  ※年/月/日をご記入下さい
【ご回答下さい】 体験ダイビングは初めてですか? YES  NO 回目
  いいえの方は前回のダイビングはいつですか?  ※年/月/日
  cm / kg / cm
 
【参加者2人目】 ※開催の有無等、重要事項をご連絡しますので必ず終日連絡を取れるものをご記入下さい
 
お名前 (漢字)
(フリガナ)
男 
携帯電話
【ご回答下さい】 体験ダイビングは初めてですか? YES  NO 回目
  いいえの方は前回のダイビングはいつですか?  ※年/月/日
  cm / kg / cm
 
【参加者3人目】 ※開催の有無等、重要事項をご連絡しますので必ず終日連絡を取れるものをご記入下さい
 
お名前 (漢字)
(フリガナ)
男 
携帯電話
【ご回答下さい】 体験ダイビングは初めてですか? YES  NO 回目
  3人目いいえの方は前回のダイビングはいつですか?  ※年/月/日
  cm / kg / cm
【お弁当】 お弁当は希望しますか? 希望する  希望しない
備考欄
※ご要望・ご質問等ご記入ください
※参加人数が3名以上の場合は備考欄にご記入ください